Un resultado clínico de un ensayo que, según el Dr. Mandrola, no midió los resultados clínicos.

Los autores del ensayo escribieron que « la eficacia de la vacuna en este ensayo proporciona un alto nivel de certeza sobre los resultados de eficacia ». Llamaría a este resultado clínico positivo, sin las comillas.

Confieso estar confundido por la descripción del Dr. Mandrola de este estudio. Creo que quiere decir que los resultados clínicos graves, que son raros en los niños, no se pudieron evaluar en este estudio. Esto es cierto, como explicaré a continuación. Sin embargo, incluso si los resultados graves no son comunes, los niños definitivamente se enferman con COVID-19. De hecho, dieciséis niños que recibieron una inyección de placebo contrajeron COVID-19 en este ensayo. El Dr. Mandrola no cree que sea un « resultado clínico » cuando un adolescente contrae COVID-19 en un ensayo de una vacuna diseñada para evitar que contraigan COVID-19. Apuesto a que la mayoría de sus lectores no estarían de acuerdo con él, sin embargo, no sabrían que la vacuna previno el COVID-19 en adolescentes a menos que lean el ensayo ellos mismos. Su artículo omite este hecho.

El Dr. Mandrola tiene razón en que este ensayo no fue lo suficientemente grande como para « informar completamente sobre la seguridad de una vacuna que se administrará a muchos millones ». Era demasiado pequeño para detectar eventos raros, como miocarditis por la vacuna o complicaciones graves por el virus. Sin embargo, solo los ensayos más grandes pueden detectar eventos raros, y cuanto más raro sea el evento, más grande debe ser el ensayo para detectarlo. Los ensayos de vacunas para adultos, que fueron unas veinte veces más grandes que los ensayos para adolescentes, tampoco detectaron eventos raros, como la coagulación de la sangre con el Johnson & vacuna Johnson. La incapacidad para detectar eventos raros es una limitación fundamental de los ensayos clínicos, no un defecto de este ensayo en particular.

Los eventos raros generalmente se pueden detectar una vez que un gran número de personas toman una vacuna o un medicamento. Esta es la razón por la cual la vigilancia posterior a la comercialización, llamada ensayo de fase IV, es tan crucial. Es un hecho que no surgió ninguna señal de seguridad seria durante la prueba. Los autores no solo estaban justificados para informar este hallazgo, sino que los datos de su estudio lo requerían. No afirmaron que los efectos secundarios raros no surgirían una vez que millones de niños recibieran la vacuna.

Todo esto me hace dudar. Aparte de un ensayo que inscribió a cientos de miles de adolescentes, que sería necesario para detectar de manera significativa un evento raro como la miocarditis, ¿hay algo que pueda hacer un ensayo para que el Dr. Mandrola no sienta que tiene que poner « positivo » entre comillas? ? ¿Dio a conocer sus objeciones cuando se anunciaron los planes para el ensayo de la vacuna para adolescentes o solo después de que se completó? ¿Ha sido igualmente crítico con otros ensayos controlados aleatorios, o es este el único ensayo que ha señalado de esta manera? Como no siente que alguien contraer COVID-19 sea un « resultado clínico », ¿cómo lo llamaría? ¿Por qué no informó a sus lectores que la vacuna prevenía el COVID-19 en adolescentes? ¿Habría guardado un silencio similar si la vacuna hubiera sido significativamente menos efectiva para prevenir el COVID-19? Solo podemos adivinar.

El Dr. Mandrola también planteó algunas preguntas desafiantes e importantes propias. Estas preguntas son el núcleo del artículo y, con mucho, la mejor parte, en mi opinión. Por ejemplo, preguntó si era ético que un hospital ordenara una vacuna en un “joven de 18 años que trabaja en ingeniería, no tiene contacto con pacientes y que se recuperó de COVID-19 hace unos meses”. No había pensado en una pregunta tan matizada. También preguntó si « ¿ofrecería un disparo (especialmente en hombres más jóvenes) un mejor cálculo de beneficio-daño? » Esta es una pregunta muy razonable ya que el riesgo de miocarditis es mayor en los hombres jóvenes después de la segunda dosis de la vacuna. Sin embargo, esto tendría que sopesarse frente a la aparente menor eficacia de un disparo (Planas et al y Bernal et al) frente a la variante Delta en comparación con dos disparos. Dados los raros resultados que tendría que detectar, solo una prueba masiva, que probablemente tomaría años solo para inscribir a los sujetos, podría determinar definitivamente si una inyección ofrece un mejor cálculo de beneficio-daño que dos inyecciones. La variante Delta es ahora la cepa dominante en los EE. UU., y dado lo rápido que se está extendiendo, no habrá tiempo para estudiar completamente esta propuesta.

Pero es una pregunta interesante y válida, como lo son la mayoría de las preguntas que reflexiona el Dr. Mandrola. No hay respuestas claras para muchas de ellas. Como la inmunidad inducida por virus parece robusta y duradera, no creo que se deba exigir que el ingeniero de 18 años reciba una vacuna siempre que pueda documentar que estuvo infectado previamente y no surja nueva información sobre la reinfección por COVID-19. tarifas Puede que no esté de acuerdo, pero el Dr. Mandrola tiene razón: él no es un antivacunas por hacer estas preguntas, ni yo lo soy por mi respuesta.

¿Qué tan común es la miocarditis inducida por la vacuna?

Aunque no conocemos la verdadera incidencia, la miocarditis inducida por la vacuna parece poco común. Según los CDC, « las tasas de notificación más altas se dieron entre los hombres de 12 a 17 años y los de 18 a 24 años (62,8 y 50,5 casos de miocarditis notificados por millón de segundas dosis de la vacuna mRNA COVID-19 administrada, respectivamente) ». Esto se traduce en aproximadamente 1 de cada 16 000 para el grupo de mayor riesgo, los hombres de 12 a 17 años. Israel, sin embargo, informó una tasa más alta de miocarditis, entre 1 en 3000 a 1 en 6000 hombres de 16 a 24 años. Aprenderemos mejor la verdadera incidencia con el tiempo, aunque lo peor ya haya pasado. Las tasas de vacunas han disminuido constantemente en los EE. UU., incluso para los jóvenes con mayor riesgo de miocarditis.

¿La miocarditis inducida por la vacuna es leve?

Como neurólogo y psiquiatra, veo el corazón como una bomba para llevar sangre al cerebro, por lo que estoy un poco fuera de mi territorio cuando discuto si la miocarditis puede ser « leve » o no. Sin embargo, la mayoría de los profesionales médicos con experiencia relevante parecen pensar que « leve » es una palabra apropiada para describir la miocarditis inducida por la vacuna. El CDC señaló que, de las 323 personas que cumplieron con su definición de miocarditis inducida por la vacuna, “309 (96%) fueron hospitalizadas. Los cursos clínicos agudos fueron generalmente leves; entre 304 pacientes hospitalizados con resultados clínicos conocidos, el 95 % había sido dado de alta en el momento de la revisión y ninguno había muerto”. Múltiples organizaciones médicas, incluidas la Asociación Estadounidense del Corazón y la Academia Estadounidense de Pediatría, estuvieron de acuerdo y emitieron una declaración expresando su punto de vista. Decía,

Los hechos son claros: este es un efecto secundario extremadamente raro, y solo un número extremadamente pequeño de personas lo experimentará después de la vacunación. Es importante destacar que, para los jóvenes que lo hacen, la mayoría de los casos son leves y las personas se recuperan a menudo por sí mismas o con un tratamiento mínimo. Además, sabemos que la miocarditis y la pericarditis son mucho más comunes si contrae COVID-19, y los riesgos para el corazón de la infección por COVID-19 pueden ser más graves.

Israel, que primero hizo sonar la alarma sobre la vacuna, también señaló que “el 95% se consideran casos leves… En la mayoría de los casos, la miocarditis tomó la forma de una enfermedad leve que pasó en unos pocos días”. El Dr. Vinay Prasad, coautor de su artículo original sobre el « corazón de la COVID », también escribió un artículo sobre la miocarditis inducida por la vacuna con los Dres. Venk Murthy y Brahmajee K. Nallamothu. Acertadamente señaló que los efectos secundarios raros “no podrían haberse detectado en sus ensayos clínicos” y dijo sobre la miocarditis inducida por la vacuna que, “aunque la mayoría de los casos notificados hasta la fecha son leves y se resuelven sin consecuencias, la miocarditis puede ser una afección grave”.

El Dr. Mandrola no está de acuerdo con esta caracterización y puedo ver por qué. Todos menos unos pocos jóvenes con miocarditis inducida por la vacuna han sido ingresados ​​en el hospital para ser monitoreados y han tenido niveles elevados de troponina, un marcador de lesión cardíaca. El Dr. Mandrola tiene razón en que no llamaría a esto « leve » si le pasara a mi hijo vacunado. Incluso si lo admitieran “solo por monitoreo”, esto sería aterrador; No me sentiría cómodo hasta que él estuviera de vuelta en casa y sin síntomas durante algún tiempo.

Afortunadamente, la gran mayoría de los jóvenes con miocarditis inducida por la vacuna se van a casa sin síntomas. La mayoría son hospitalizados por poco tiempo, a menudo solo un par de días, y solo requieren analgésicos de venta libre. Casi el 80 % de los casos se han recuperado sin síntomas hasta el momento, y el resto presumiblemente va en esa dirección:

Datos de los CDC sobre la miocarditis inducida por la vacuna

Lo que es más importante, según la Dra. Katherine Poehling, pediatra del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de los CDC, hasta el momento no se han informado muertes ni resultados graves. (Escuché rumores en las redes sociales de que se está investigando la muerte de dos adolescentes. Que yo sepa, ninguno de los dos fue diagnosticado con miocarditis, y la historia nos muestra por qué es importante no sacar conclusiones precipitadas sobre estos tristes casos).

Al comentar sobre su pronóstico favorable, la Dra. Grace Lee, pediatra de Stanford, dijo: « Esto no se parece a ninguna miocarditis que esté acostumbrada a ver ». La Dra. Sallie Permar, presidenta de pediatría de Weill Cornell Medicine y New York–Presbyterian Komansky Children’s Hospital, dijo que los niños están siendo hospitalizados “porque queríamos monitorearlos, por precaución… Incluso los niños preguntan: ‘¿Por qué estoy ¿Voy al hospital?’” Otros médicos que han tratado y escrito series de casos sobre estos pacientes están de acuerdo en el resultado favorable hasta el momento. El Dr. James de Lemos, profesor de medicina, dijo: “A todos les ha ido bien” y todos se recuperaron clínicamente después de pasar “solo un par de días” en el hospital. La Dra. Pei-Ni Jone, cardióloga pediátrica, dijo: “La buena noticia es que todos estos niños se recuperaron”.

El Dr. Jone tiene razón: esta es una buena noticia, aunque estos resultados favorables a veces se omiten inexplicablemente en los artículos sobre este tema. El artículo del Dr. Mandrola, por ejemplo, señaló que nadie murió a causa de la vacuna y que « la mayoría de los niños afectados se recuperaron y fueron dados de alta del hospital », pero por lo demás no proporcionó información sobre el curso clínico o la frecuencia de los síntomas inducidos por la vacuna. miocarditis.

Entonces, ¿la miocarditis inducida por la vacuna es “leve”? Esta es claramente una pregunta subjetiva. Creo que nunca lo he descrito de esa manera, aunque ciertamente he citado a muchos otros que lo han hecho. De hecho, como escribí anteriormente, para mí es grave cada vez que un joven ingresa en el hospital, incluso si se va después de unos días sintiéndose bien, como parece ocurrirle a la mayoría. La lesión cardíaca, aunque sea temporal, obviamente no es trivial. A las personas afectadas a menudo se les recomienda limitar la actividad vigorosa durante 3 a 6 meses, que deben apestar, especialmente durante el verano.

Aunque la miocarditis inducida por la vacuna es rara, los daños raros se multiplican por decenas de millones de personas. Se han informado más de 1,000 casos de miocarditis al Sistema de Informe de Eventos Adversos a las Vacunas (VAERS), y ciertamente hay casos que no se han informado. Si bien los informes de VAERS no prueban la causalidad, está claro que una gran cantidad de personas, la mayoría jóvenes, han sufrido este problema. Estoy completamente de acuerdo con el Dr. Mandrola en que la miocarditis inducida por la vacuna no debe minimizarse.

Sin embargo, felizmente, el resultado general de estos casos es bastante alentador hasta ahora. Casi todos parecen resolverse en poco tiempo sin síntomas y con pruebas cardíacas normales, como ECG y ecocardiogramas. Estos casos tendrán que ser monitoreados con el tiempo, pero es de esperar que este patrón continúe. En general, creo que los CDC han hecho un trabajo admirable al informar al público sobre la miocarditis inducida por la vacuna de manera transparente. El CDC dice que continuará « supervisando de cerca los informes de miocarditis después de recibir las vacunas de ARNm COVID-19 y traerá cualquier dato adicional a ACIP para su consideración ». Por ahora, si alguna vez es apropiado llamar a la miocarditis leve, la miocarditis inducida por la vacuna parece cumplir los requisitos.

¿Qué tan común es la miocarditis inducida por COVID?

MIS-C ocurre en aproximadamente 1 de cada 3200 niños infectados con COVID-19 y, hasta el momento, ha afectado al menos a 4196 niños estadounidenses, quizás a muchos más, ya que los casos pueden estar subestimados. Según los CDC, “La mediana de edad de los pacientes con MIS-C fue de 9 años. La mitad de los niños con MIS-C tenían entre 5 y 13 años”.

En un estudio de 191 niños con MIS-C, “el 53 % tenía evidencia de miocarditis, el 80 % ingresó en una unidad de cuidados intensivos y 2 fallecieron”. Una revisión sistemática de 15 series/informes de casos encontró que el 75 % de los niños con MIS-C tienen miocarditis. Por supuesto, MIS-C no es la única forma en que COVID-19 puede causar daño cardíaco, especialmente en adultos, pero este daño es más difícil de definir y cuantificar.

¿La miocarditis inducida por COVID es leve?

A diferencia de la miocarditis inducida por la vacuna, la COVID-19 puede causar complicaciones cardíacas graves. Ha habido casos de miocarditis fulminante en COVID-19, aunque parece ser raro. Además, la miocarditis y los aneurismas de las arterias coronarias ocurren con frecuencia en niños con MIS-C. Otros estudios informaron insuficiencia cardíaca aguda en niños con MIS-C. Otras complicaciones cardíacas comunes de la miocarditis opinionesdeproductos.top debida a MIS-C incluyen « choque, arritmias cardíacas, derrame pericárdico y dilatación de la arteria coronaria ». Las arritmias cardíacas han llevado “al colapso hemodinámico y la necesidad de soporte ECMO” en algunos niños. Este daño al corazón no me parece “modesto”.

Los niños con MIS-C están extremadamente enfermos y reciben mucho más que analgésicos de venta libre. El Dr. Cleavon Gilman tiene un hilo de Twitter desgarrador de algunas de sus historias, aunque no es tan devastador como su hilo sobre niños que han muerto de COVID-19. Dr.