Американски колеж по акушерство и гинеколози

Това беше невероятна статия, в която д-р Броуди предизвика организациите по специалността лекари по следния начин:

Според мен организираната медицина трябва да обърне сегашния си подход към политическите преговори относно реформата в здравеопазването. Бих предложил всяко специализирано дружество да се ангажира незабавно да назначи изследователска комисия със синя лента, която да докладва, възможно най-скоро, списъка с „Петте най-добри“ на тази специалност. Панелитите трябва да включват членове със специален опит в клиничната епидемиология, биостатистиката, здравната политика и оценката, основана на доказателства. Списъкът с най-добрите пет ще се състои от пет диагностични теста или лечения, които много често се поръчват от членовете на тази специалност, които са сред най-скъпите предоставяни услуги и за които е показано от наличните в момента доказателства, че не предоставят никаква значима полза за поне някои основни категории пациенти, за които обикновено се поръчват. Накратко, списъкът с най-добрите пет би бил предписание за това как в рамките на тази специалност най-бързо могат да бъдат спестени най-много пари, без да се лишава нито един пациент от значима медицинска полза. Примери за елементи, които лесно биха могли да попаднат в такива списъци, включват артроскопска хирургия за остеоартрит на коляното и много често срещани приложения на компютърни томографски сканирания, които не само увеличават разходите, но и излагат пациентите на рискове от радиация.

Някои специализирани организации са направили точно това и резултатът се нарича Избирай разумно. Като начало девет специализирани дружества изготвиха списъци с пет неща, които лекарите и пациентите трябва да задават, които Изборът мъдро описва като „базирани на доказателства препоръки, които трябва да бъдат обсъдени, за да помогнат за вземането на мъдри решения за най-подходящите грижи въз основа на индивидуалната ситуация на пациента. ” Клиничните дружества, които са участвали, включват:

Американска академия по алергия, астма ИмунологияАмериканска академия на семейните лекариАмериканска академия по хоспис и палиативна медицинаАмериканска академия по неврологияАмериканска академия по офталмологияАмериканска академия по отоларингология – Фондация за хирургия на главата и шиятаАмериканска академия по педиатрияАмерикански колеж по кардиологияАмерикански колеж по акушерство и гинеколозиАмерикански колеж по лекариАмерикански колеж по радиологияАмерикански колеж по ревматологияАмериканска гастроентерологична асоциацияАмериканско общество по гериатрияАмериканско дружество по клинична патологияАмериканско дружество по клинична онкологияАмериканско дружество по ехокардиографияАмериканско дружество по нефрологияАмериканско дружество по ядрена кардиологияАмериканска урологична асоциацияОбщество за съдова медицинаОбщество по сърдечно-съдова компютърна томографияДружество по болнична медицина – Болнична медицина за възрастниДружество по болнична медицина – Педиатрична болнична медицинаОбщество по нуклеарна медицина и молекулярни изображенияДружеството на гръдните хирурзи

Това е впечатляващ списък. Естествено, тъй като съм раков хирург, не мога да устоя да не погледна тук препоръките на Американското дружество по клинична онкология (ASCO). Интересното е, че две от петте препоръки са свързани с рак на гърдата:

Не правете PET, CT и радионуклидни костни сканирания при стадиране на ранен рак на гърдата с нисък риск от метастази.Не извършвайте тестове за наблюдение (биомаркери) или изображения (PET, CT и радионуклидни костни сканирания) за асимптоматични лица, които са лекувани за рак на гърдата с лечебна цел.

Вярно е. Твърде често правим изследване за милиони долари за пациенти с ранен стадий на рак на гърдата и няма почти никакви добри доказателства, че тези изследвания подобряват преживяемостта, подобряват грижите или по друг начин правят нещо, освен да струват много пари, забавят окончателното лечение, излагат пациента на радиация и предизвикват безпокойство както у пациента, така и у практикуващия. Осъзнавам, че това е анекдотичен опит, но прекомерната употреба на тези тестове в ранен стадий на рак на гърдата не изглежда толкова голям проблем в големите ракови центрове, колкото в общинските болници за рак. Но това е проблем на много места.

Едно нещо, което ме разочарова, беше, че списъкът за разумен избор от Американския колеж по радиология изглежда не включва никакви препоръки, свързани с рак на гърдата. Например, рутинният ЯМР на гърдата преди операция за рак на гърдата увеличава скоростта на мастектомия и, по-лошо, противно на заявеното намерение за предоперативна ЯМР, не намалява скоростта на реексцизия. От друга страна е освежаващо да видите препоръка, за която повечето хирурзи инстинктивно знаят, че е вярна:

Избягвайте приемане или предоперативни рентгенови снимки на гръдния кош за амбулаторни пациенти с незабележима анамнеза и физически преглед.

Извършването на рутинно приемане или предоперативни рентгенови снимки на гръдния кош не се препоръчва за амбулаторни пациенти без специфични причини, посочени от анамнезата и/или резултатите от физикалния преглед. Само 2 процента от подобни изображения водят до промяна в управлението. Получаването на рентгенова снимка на гръдния кош е разумно, ако се подозира остро сърдечно-белодробно заболяване или има анамнеза за хронично стабилно сърдечно-белодробно заболяване при пациент на възраст над 70 години, който не е правил рентгенография на гръдния кош в рамките на шест месеца.

Разбира се, въпреки че лекарите носят голяма част от отговорността за ненужни изследвания, лекарства и грижи, те не са единствени, които носят отговорност за прекомерната употреба на различни медицински тестове и интервенции. Класическият пример, разбира се, е употребата на антибиотици за вирусни инфекции, което пациентите често изискват в погрешната си вяра, че ще им помогне и което много лекари използват, защото пациентите го искат и е по-лесно да се предадат, отколкото да отделете необходимото време, за да обясните защо не е медицински показан. Друг принос за проблема е, че много от тези тестове имат значителен финансов стимул. Това е същият проблем, който допринася за бавното намаляване на употребата на някои лечения, за които е доказано, че не са ефективни.

Да не би някой читател да си помисли, че не влагам парите си там, където е устата, ще спомена, че наскоро бях назначен за съдиректор на държавна програма, предназначена да повиши качеството на грижите за рак на гърдата чрез насърчаване на спазването на основани на доказателства насоки и една от основните ни цели тази година ще бъде да насърчаваме придържането сред нашите болници-членки към насоките за разумен избор.

Променяме се, но е объркано и бавно

Една от причините, поради които EBM/SBM е по-бавна, отколкото бихме искали да премахнем остарелите и неефективни практики, е проста. Не е лесно. Доказателствата от науката, епидемиологията и клиничните изпитвания отнемат много време, за да бъдат получени. Често е много объркано. Когато дадена практика е под въпрос, често ще има противоречиви доказателства и често са необходими редица проучвания, преди да се направят заключения за практиката, до точката, в която те се включват в основани на доказателства насоки и стават стандарт за грижа.

Често практиките, които по-късно се обръщат, влизат в употреба въз основа на преждевременни и неадекватни доказателства. Често малките проучвания изглеждат обещаващи и лекарите започват да използват лечение, базирано на тях. Понякога подобни практики стават стандартни въз основа на краткосрочни мерки за резултати и когато станат достъпни дългосрочни данни, неподозираните по-рано вреди стават очевидни. Понякога това е прекомерна увереност в уместността на предложения механизъм, използван за обяснение защо лечението трябва да работи. Това, което е необходимо, според Prasad et al (и аз съм съгласен), е по-голяма строгост:

Като такива, ние предпочитаме политики, които минимизират обръщането. Почти всички подобни мерки включват вдигане на летвата за одобрение на нови терапии6, 83, 84 и искане на доказателства преди широкото приемане на нови техники. Във всички, освен в най-редките случаи, трябва да се изискват82 големи, стабилни, прагматични рандомизирани проучвания, измерващи твърди крайни точки (с фалшиви контроли за проучвания на субективни крайни точки) преди одобрение или приемане. Нашата позиция е в контраст с усилията за намаляване на стандартите за одобрение на устройства и лекарства,85 което допълнително подкопава стойността на регулаторния процес.

Не може да не се отбележи, че това е в ярък контраст с проучванията на CAM, в които привържениците на CAM ни молят да приемем много по-малко строги видове доказателства, за да приемем модалностите. Както Стив Новела често посочва, тъй като строги рандомизирани клинични проучвания показват, че повечето CAM интервенции не са по-добри от плацебо, рефренът, който често чуваме, е, че трябва да разгледаме „прагматични“ проучвания. В този контекст прагматично не означава едно и също нещо. Това, за което Прасад и др. имат предвид, са рандомизирани проучвания, които отразяват практиките в реалния свят. Това, което имам предвид под „прагматични“ опити в контекста на акупунктурата, са по-скоро наблюдателни опити за това как лечението се използва в реалния свят. Както съм казвал много пъти, това е поставянето на каруцата пред коня. Обикновено прагматични проучвания се правят за лечения, които вече са доказани като ефикасни в рандомизирани клинични проучвания. Те не могат да покажат ефикасност сами. Те са предназначени да тестват как леченията, които вече са доказани като ефикасни в рандомизирани проучвания, функционират, след като бъдат пуснати „в дивата природа“ (т.е. реалния свят). Често, извън редкия, строг свят на рандомизирани клинични проучвания, лечението е по-малко ефективно.

Трябва също така да се отбележи, че само защото лечението е било „отменено“ в клинично изпитване не означава непременно, че по-старите обърнати практики са били погрешни. Въпреки това, както казаха Prasad et al:

Обръщанията, които идентифицирахме, в никакъв случай не представляват последната дума за нито една от тези практики. Просто защото по-нови, по-големи, по-добре контролирани или проектирани проучвания противоречат на стандарта за грижа, не означава непременно, че по-старите практики са грешни, а новите са правилни. Средно обаче, по-добре проектираните, контролирани и задвижвани проучвания стигат до по-валидни заключения.94 Въпреки това установените от нас обръщания най-малкото поставят тези практики под въпрос. Някои практики трябва да бъдат изоставени, докато други изискват повторно тестване при по-мощни разследвания. Едно от най-големите достойнства на медицинските изследвания е нашият непрекъснат стремеж да го преоценяваме.

Така че, да, „конвенционалната“ медицина не винаги се справя правилно. От време на време се обърка, в редки случаи невероятно грешно. Но за разлика от повечето CAM модалности, EBM/SBM се самокоригира. Той всъщност изоставя лечения, които не работят. Процесът може да е объркан и грозен понякога, но се случва. Например, преди много години, ангина пекторис понякога е била лекувана с хирургична процедура, известна като лигиране на млечната артерия. Идеята беше, че свързването на тези артерии ще отклони повече кръв към сърцето. Операцията стана популярна на базата на относително малки, неконтролирани серии от случаи. След това, две рандомизирани, фалшиво контролирани клинични проучвания са публикувани през 1959 и 1960 г. И двете от тези проучвания не показват разлика между двустранно лигиране на вътрешната млечна артерия и фалшива хирургия. Много бързо хирурзите спряха да правят тази операция. Подобен пример е един, който споменах по-горе: трансплантация на костен мозък за напреднал рак на гърдата, която също бързо беше изоставена след рандомизирани клинични проучвания, показващи, че не е по-добра от предишния стандарт на грижи. Не казвам, че това се случи без конфликт или несъгласие; привържениците на адамур в аптеките тези терапии винаги могат да намерят причини да отхвърлят доказателствата от клиничните изпитвания. Но в крайна сметка доказателствата и науката побеждават.

Сега сравнете това с CAM практиките. Може ли някой да назове CAM лечение, което е изоставено от практикуващите CAM в резултат на изследвания и рандомизирани клинични проучвания, показващи, че не работи? Един единствен? не мога. Това е разликата между CAM и EBM/SBM. Денят, в който видях, че CAM практиката изчезва, като двустранно лигиране на вътрешна млечна артерия за ангина пекторис, е денят, в който може да започна да приемам сериозно твърденията на практикуващите CAM, че те са научно обосновани.

Автор

Давид Горски

Пълната информация на д-р Горски можете да намерите тук, заедно с информация за пациентите.Дейвид Х. Горски, MD, PhD, FACS е хирургичен онколог в Института за рак на Барбара Ан Карманос, специализиран в хирургия на рак на гърдата, където също така служи като лекар за връзка с рака в Американския колеж по хирурзи, както и доцент по хирургия и член на факултета на магистърската програма по биология на рака в Държавния университет Уейн. Ако сте потенциален пациент и сте намерили тази страница чрез търсене в Google, моля, разгледайте биографичната информация на д-р Горски, отказите от отговорност относно неговите писания и известието за пациентите тук.

Забележка: Това е написано като рецензия на книга за списание Skeptical Inquirer и ще бъде публикувано в издаването му за януари/февруари 2014 г.

—————

Медицината е пълна с философия и не я познава. Марио Бунге, философ, физик и сътрудник от CSI (Център за скептични проучвания), иска да обедини философията и медицината за взаимна полза. Той е написал книга, пълна с прозрение и мъдрост, Медицинска философия: концептуални проблеми в медицината.

Независимо дали лекарите го признават или не, медицината се основава твърдо на философските принципи на материализма, системизма, реализма, сциентизма и хуманизма. Bunge обяснява, че:

Без материализма както болестите, така и терапиите биха се считали за чисто духовни.

Без системност всяка болест би се приписала на независим модул.

Без реализъм болестите биха се разглеждали или като въображаеми, или като социални недостатъци.

Без сциентизма или нихилизмът, или догматизмът ще надделеят и всички постижения на биомедицинските изследвания от последните 500 години ще бъдат предадени на забрава.

Без хуманизъм цялата медицинска практика би била наемна и нямаше да има обществено здравеопазване.

Той посочва, че всички тези сценарии са живи и здрави другаде. Под прикритието на „алтернативна медицина“ древните преднаучни медицински системи все още се практикуват почти навсякъде „в ущърб на хората, флората и фауната“. CAM (допълнителни и алтернативни лекарства) са изолирани убеждения, които не се основават на науката и не изследват собствените си философски предпоставки. Подобно на религията, алтернативната медицина разчита на доверчивостта на своите клиенти, които са били образовани да вярват без доказателства и без обяснение. Bunge казва, че акупунктурата е безполезна освен като аналгетично плацебо, че аюрведичната фармакопея е фантастична, че само няколко от 11 000 китайски билкови лекарства някога са били подложени на контролирани клинични изпитвания, че напълно 1/5 от най-често предписваните японски лекарствени билките са токсични, че хомеопатията игнорира цялата наука и че натуропатията е само незначително по-добра, тъй като съчетава незнанието на научния метод с лекарства в количества, които биха могли да имат действителни ефекти върху тялото. CAM не са допринесли с нищо вярно или полезно за здравеопазването. Той обезкуражава всякакви по-нататъшни изследвания на CAM хипотези, които са несъвместими с по-голямата част от научните знания.

Концепцията за витализъм вече е остаряла. Редукционистите постулираха някаква свръхестествена жизнена искра, защото не можеха да си представят как цялото може да има свойства, които не присъстват в частите; днес разбираме, че нови свойства се появяват и се развиват чрез чисто естествени процеси.